No início dos anos 60, desinfectoras automatizadas para comadres, desinfecção com água quente e mais tarde por vapor e lavadoras desinfectoras automatizadas para instrumentais apareceram e foram rapidamente e amplamente aceitos.
Há muitos anos são utilizados não só pelas centrais de materiais e centros cirúrgicos, mas também aplicados em linhas hospitalares, casas de repouso, clínicas e consultórios odontológicos. Eles nos ajudaram a reduzir consideravelmente o uso de desinfetantes químicos mas não garantem grande eficácia e segurança no processo de desinfecção onde se exige alta performance.
Apesar de indispensáveis para a desinfecção, os germicidas têm sido, frequentemente, associados a danos aos endoscópios e outros artigos críticos e semi-críticos como corrosão, prejuízo na fixação das lentes, amolecimento do revestimento externo e incrustação de sujidade nos lumens.
Pelo fato de serem equipamentos delicados e de alto custo, há o receio de se adotar novos germicidas, especialmente quando não há autorização expressa dos fabricantes, podendo levar ao cancelamento da garantia desses artigos novos. A maioria destes recomendam apenas o uso de glutaraldeído; outros autorizam o uso de ácido peracético, porém, de formulação e marcas específicas.
São germicidas para desinfecção de alto nível (DAN) aprovados para uso no Brasil:
- Glutaraldeído (GLU)
- Ortoftalaldeído (OPA)
- Ácido Peracético (AP)
- Água Ácida Eletrolítica (AAE).
Glutaraldeído (GLU) é um dialdeído saturado, ligeiramente ácido, volátil e com odor pungente; age pela alquilação de grupos sulfidrila, hidroxila, carboxila e amino dos microrganismos, alterando seu DNA, RNA e síntese proteica.
A ação esporicida ocorre pelo endurecimento das camadas externas; ainda é o desinfetante mais utilizado no mundo, por método manual ou automatizado, em concentração de 2% a 3,4%. Devido aos eventos adversos observados em pacientes e profissionais, foram publicadas normas com várias exigências como:
- manipulação do GLU em área privativa e bem ventilada
- uso de equipamentos de proteção individual e coletiva
- monitoramento ambiental
- avaliação médica periódica dos profissionais
Há relatos de casos de microrganismos intrinsecamente tolerantes, especificamente micobactérias de crescimento rápido. Entre 2006 a 2008, no Brasil, ocorreu um surto de infecções pós-operatórias causadas por micobactéria de crescimento rápido, e com mais de 2 mil casos notificados, o surto foi fortemente associado a procedimentos de videocirurgia, em que o instrumental recebeu DAN com GLU.
A inefetividade do GLU frente às micobactérias foi confirmada por estudos das cepas causadoras das infecções. A fim de conter o surto foram aplicadas medidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária brasileira proibindo a esterilização química líquida e aumentando as exigências para registro de desinfetantes e esterilizantes.
Ortoftalaldeído (OPA) é um dialdeído com a fórmula C6H4(CHO)2 bem solúvel e estável, coloração azul, pH 7,5, sensível à luz ultravioleta e a oxidação pelo ar; seu mecanismo de ação é semelhante ao do GLU, porém com baixa ação esporicida que ocorre pelo bloqueio da germinação. Este aldeído pode ser utilizado de forma manual ou automatizada, em concentração de 0,55%; apesar de ser menos volátil que o GLU, também necessita ser manipulado em área devidamente ventilada e com uso de equipamentos de proteção individual. O OPA dissolve-se em solução aquosa a pH <11,5.
Suas soluções degradam-se após a iluminação UV e exposição ao ar. Na figura a seguir pode-se oberservar a molécula do OPA.
Ácido Peracético (AP) está comercialmente disponível em formulações aquosas ou em pó, para uso manual ou automatizado, com rápida ação sobre microrganismos vegetativos.
A concentração de seu uso e o pH da solução são fórmula-dependentes; este desinfetante age pela desnaturação proteica, aumento da permeabilidade da membrana celular pela ruptura dos radicais sulfidrila (-Sh) e ligações de enxofre (SS), oxidando as enzimas microbianas essenciais. No Brasil, o uso de AP como desinfetante de endoscópios é relativamente recente.
Água Ácida Eletrolítica (AAE) é gerada por equipamento que faz a eletrólise do cloreto de sódio(1,2); opera com pH ≥2,7, com um potencial de óxido-redução 1000 mV e formação de cloro livre na concentração de 10 ± 2 ppm. Este produto age pela ação sinérgica do pH, potencial de óxido-redução e oxidação do ácido hipocloroso que inibe o metabolismo dos microrganismos(1-2). No Brasil, o equipamento disponível é de origem japonesa, denominado Clean Top®(14).
Apresenta-se de forma resumida na figura a seguir, vantagens e desvantagens desses desinfetantes de alto nível.
Desinfecção de alto nível é definida como a eliminação de micro-organismos em materiais, com redução de 6- log10 de cepas padronizadas de Mycobacterium spp (FDA). (Rutala & Weber, 2008). Segue tabela hierárquica com respectivos níveis de desinfecção para o OPA, PA e GLU.
Artigos críticos e semi-críticos são fundamentais em diversas especialidades médicas; em geral são termossensíveis e acabam sendo submetidos à desinfecção de alto nível.
O glutaraldeído e o ácido peracético são largamente utilizados para este fim, devido à alta compatibilidade e baixo custo, porém, a tolerância de micobactérias e a toxicidade ocupacional pressionam por adoção de germicidas alternativos.
Com objetivo de buscar evidências sobre a efetividade, toxicidade e potenciais danos causados aos endoscópios pelos germicidas, alternativos ao glutaraldeído e ácido peracético, disponíveis no mercado brasileiro, foram identificadas, em 13 bases eletrônicas, 822 publicações, entre 2008 e 2013, que apontam alguns desses estudos. Algumas dessas publicações apontam para a superioridade do ortoftalaldeído quanto à eficácia na desinfecção de alto nível, principalmente por não agredir o material desses equipamentos.
A grande solução e alternativa para reduzir esse índice foi a chegada do Ortoftalaldeído como biocida de alto nível, assim como, sua capacidade de marcar matéria-orgânica facilitando a limpeza e descontaminação de artigos críticos e semi-críticos.
Algumas orientações para o uso do Ortoftalaldeído
O ortoftalaldeído (OPA) é um dialdeído de rápida ação bactericida, com propriedades tuberculicida, viruscida e fungicida. É indicado para desinfecção de alto nível do material hospitalar sensível ao calor. Disponível em solução para pronto uso não necessitando ser ativado.
Indica-se como inativador do Ortoftalaldeído o aminoácido glicina, cerca de 33 gramas para cada 27,5 gramas de OPA, ou seja, para cada 5 Litros de produto acabado a 0,55% do ativo biocida.
Normalmente, inativa-se aldeídos com Bissulfito de Sódio, como no caso do Glutaraldeído. Entretanto, o Bissulfito de Sódio, ao reagir com o OPA, produz um composto altamente tóxico, o que torna inviável o descarte. Na figura a seguir pode-se observar como se dá essa reação de inativação do OPA.
Em suma, apesar do elevado número de bactérias necessárias para medir a performance desses desinfetantes de alto nível, todos os três biocidas são muito eficazes contra organismos não-esporuladores. O OPA, entretanto, é ainda muito mais eficaz em concentrações muito inferiores à concentração recomendada de 0,5% (p / v) e é igualmente eficaz contra as bactérias Gram-negativas e Gram-positivas.
Assim, 0,5% (p / v) de OPA é considerado uma alternativa viável ao GLU e AP para desinfecção de alto nível onde, por definição, o composto não necessita de ação letal contra níveis elevados de esporos bacterianos (Russell 1994; Rutala & Weber 1995). O OPA não deve ser utilizada em situações onde a esterilização é necessária, mas pode ser particularmente útil em sistemas de lavagem onde se desenvolveram organismos resistentes a GLU ou AP.
O OPA apresenta além de maior eficiência frente aos outros biocidas em menores concentrações, a vantagem de marcar a matéria-orgânica facilitando a limpeza dos artigos críticos e semi-críticos contaminados.
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